RAK DEBELEGA ČREVESA IN DANKE
Vse bolj postaja kronična bolezen
Že več kot 15 let v marcu obeležujemo mednarodni mesec raka debelega
črevesa in danke (RDČD). Čeprav je raka pri nas in v svetu vedno več, pa
je pri RDČD slika k sreči drugačna, predvsem po zaslugi presejalnega
programa Svit. Ta nas v evropskem merilu postavlja na visoko drugo mesto
po uspešnosti delovanja, saj pojavnost oziroma število novih primerov
že nekaj časa upada.
Eden od ciljev Svita od same uvedbe je bil, da bi odkrili čim več primerov že v predrakavi fazi, da se te spremembe ne bi razvile v rakave. Take predrakave tvorbe z nebolečim endoskopskim posegom odstranijo že gastroenterologi med kolonoskopijo. A če se razvijejo v raka, jih danes odkrivajo v bistveno zgodnejših fazah, ko praviloma za zdravljenje zadošča samo kirurški poseg, kar ima za bolnike veliko prednosti. Rak je lokaliziran, zdravljenje pa posledično krajše in za bolnika mnogo enostavnejše, pojasnjuje doc. dr. Jan Grosek, specialist abdominalne kirurgije z UKC Ljubljana, in doda, da je s tega vidika Svit nedvomno prelomnica in smo nanj lahko upravičeno zelo ponosni.
 | V Sloveniji od l. 2009 poteka Program Svit, preventivni zdravstveni program, ki je namenjen preprečevanju in zgodnjemu odkrivanju predrakavih sprememb in raka na debelem črevesu in danki. Vključuje moške in ženske med 50. in 74. letom starosti, in sicer vsaki 2 leti. |
Zgodnje odkrivanje rakavih in tudi že predrakavih sprememb pa ni edini razlog za vse boljše izide obravnave RDČD. Pomemben delež so dodali tudi vse boljša diagnostika skupaj z molekularno diagnostiko ter osupljiv razvoj kirurgije, radioterapije in sistemskega zdravljenja. Danes se bolniki zdravijo po načelih personalizirane medicine, ki je prilagojena vsakemu bolniku posebej glede na značilnosti njegove bolezni in tumorja. Vsi bolniki so predstavljeni na multidisciplinarnem konziliju, ki tudi sprejme odločitev o najustreznejšem poteku in izboru zdravljenja za vsakega bolnika posebej. Ko je RDČD dokazan in če ni zasevkov, potem so bolniki, ki imajo raka na debelem črevesu, kandidati za primarno operacijo, medtem ko je pot pri bolnikih z rakom danke odvisna od izvida magnetne resonance.
Zdravljenje raka debelega črevesa se sicer razlikuje od zdravljenja raka danke.
Kot pove doc. dr. Grosek, ju obravnavajo kot ločeni entiteti. Ko je diagnoza raka postavljena, pri vseh bolnikih naredijo še tako imenovane zamejitvene preiskave s CT prsnega koša in trebuha, pri raku danke pa MRI (magnetno resonanco) male medenice. Prav s slednjo lahko najbolje opredelijo oziroma lokalno zamejijo bolezen.
Če imajo bolniki lokalno napredovalega raka danke, se konzilij praviloma odloči za neoadjuvantno oziroma predoperativno zdravljenje, ki temelji na kombinaciji obsevanja in kemoterapije ali samo na obsevanju, s čimer izboljšajo prognozo teh bolnikov. Ko je ta del zdravljenja zaključen, pride na vrsto operacija, če so zanjo izpolnjeni pogoji.
Vse več pa je bolnikov, ki jih spremljajo po metodi aktivnega opazovanja.
Metoda aktivnega opazovanja
Kot pove sogovornik, so v zadnjih letih začeli opažati, da se je po obsevanju tumor v danki pogosto ne le zmanjšal, temveč ga pogosto sploh več ni bilo, ker je izginil.
Foto: Dreamstime
|
»Razmišljanje je šlo v smeri, ali bi lahko bolnikom prihranili operacijo, saj je ta zanje zelo težka in lahko pušča zelo neprijetne posledice. Odločitev za tovrstno vodenje in obravnavo bolnika ni enostavna. Ob ustreznem kontrolnem izvidu MR preiskave (radiološki znaki popolnega izginotja tumorja) bolnika pred to odločitvijo pregledamo tudi endoskopsko in klinično ter ga nato predstavimo na multidisciplinarnem konziliju, ki se na koncu tudi skupaj odloči za ali proti metodi aktivnega opazovanja.«
|
»Seveda mora dati informirano soglasje tudi bolnik. Odločitev je malo lažja, kadar imamo pred seboj bolnika, za katerega vemo, da bi dobil ob operaciji trajno stomo, kot pa če imamo bolnika, ki ga lahko vseeno operiramo, a stome ne bi dobil,« razlaga doc. dr. Grosek in razlago dopolni s še enim za kirurga težkim vidikom omenjene metode.
Kot pove doc. dr. Grosek, ju obravnavajo kot ločeni entiteti. Ko je diagnoza raka postavljena, pri vseh bolnikih naredijo še tako imenovane zamejitvene preiskave s CT prsnega koša in trebuha, pri raku danke pa MRI (magnetno resonanco) male medenice. Prav s slednjo lahko najbolje opredelijo oziroma lokalno zamejijo bolezen.
| 
doc. dr. Jan Grosek, spec. abdominalne kirurgije
|
»Skladno s sprejetimi priporočili moramo takega bolnika zelo natančno spremljati deset let, prvi dve leti celo na 3 mesece, kasneje nekoliko manj pogosto. Poleg digito-rektalnega pregleda in rednih endoskopij je potrebno tudi ponavljanje slikovne diagnostike. Tu se včasih zatakne že povsem praktično, saj ni vedno enostavno zagotoviti vseh naštetih pregledov in preiskav sočasno.
Toliko pregledov naenkrat pa je tudi za paciente vse prej kot enostavno. Sam imam trenutno tri, ki jih spremljam po metodi aktivnega opazovanja, in lahko rečem, da so zelo zadovoljni, ker niso potrebovali operacije in so se tudi izognili stomi. Kar pa nas v tej sicer optimistični zgodbi najbolj skrbi, je možnost ponovitve bolezni, zlasti ker se vse bolj izkazuje, da bi ti bolniki, v primeru da pride do lokalne ponovitve tumorja, lahko imeli večje tveganje za oddaljene zasevke. Veliko si obetamo od v krvi krožečih celic DNK, na osnovi katerih bi lahko morda v naprej z neko relativno gotovostjo predvideli, kateri bolniki bodo dobro odgovorili na obsevanje, kateri bolniki bodo dobro odgovorili na kemoterapijo, katerim bolnikom pa to zdravljenje ne bo prineslo dobrobiti in je bolje, če jih operiramo takoj.«
Sodobni kirurški pristopi
Slovenski kirurgi bolnike z RDČD danes operirajo s klasičnim kirurškim posegom, lahko pa na minimalno invaziven način, laparoskopsko ali robotsko. Odločitev je odvisna od več dejavnikov.
Foto: Dreamstime
| Če je rak v zgodnejši fazi, je verjetnost za operacijo na minimalno invaziven način večja. Po taki operaciji gre bolnik ne le prej domov, ampak je tudi v boljši splošni kondiciji in lahko tudi prej začne s kemoterapijo, če je potrebna.
|
Kemoterapija je odvisna od napredovalosti bolezni, zajetosti bezgavk, drugih dejavnikov tveganja ter seveda od bolnikovega splošnega zdravstvenega stanja. Kot še pove sogovornik, je realnost takšna, da »imamo po eni strani vedno več starejših bolnikov, ki imajo veliko pridruženih bolezni in ki posledično težko okrevajo po operacijah, imajo več zapletov po njih in ta trend se bo zagotovo še nadaljeval. Eden od razlogov je zagotovo tudi v tem, da sodobna medicina vse bolj podaljšuje življenjsko dobo in vse učinkoviteje obvladuje tudi bolezni, ki so še do nedavnega veljale za smrtne, danes pa so postale kronične. Vse to je seveda pozitivno, a ima za posledico to, da taki starejši bolniki potem zelo težko prenesejo kompleksne kirurške posege.
Po drugi strani pa vidimo vse več mladih, celo zelo mladih bolnikov, ki imajo seveda manj ali nobene pridružene bolezni, so v veliko boljši splošni telesni kondiciji, a imajo pogosto biološko zelo agresivne oblike raka.
Problem pri teh bolnikih je, da pri njih zaradi mladosti ne pomislimo takoj na raka in njihove težave pripisujemo drugim vzrokom. Hkrati so to bolniki, ki ne sodijo v program Svit, zato se zelo velikokrat zgodi, da imajo že ob diagnozi zelo napredovalo bolezen, bodisi s pozitivnimi bezgavkami bodisi zasevki v oddaljenih organih, predvsem v jetrih. S tem problemom se bomo morali vse bolj resno ukvarjati.«
Rak ni enak raku
Kot pove sogovornik, se RDČD zelo razlikujejo od bolnika do bolnika. »Rak ni enak raku in ni vseeno, na katerem delu črevesa vznikne, na levi ali na desni strani črevesa ali je v danki. Pomembna je tudi podvrsta, molekularne značilnosti, tudi starost vpliva na potek. Nekateri raki se zelo dolgo in lepo odzivajo na številne oblike terapije, medtem ko so drugi zelo odporni na zdravljenje ali pa imajo izredno agresiven potek in kljub vsej moderni medicini nimamo pravih rešitev zanje,« razloži doc. dr. Grosek.
Stoma
Ena od končnih posledic operacij RDČD je lahko tudi tako imenovana stoma oziroma na trebušno steno izpeljano črevo. Kot pove sogovornik, načeloma stremijo k temu, da bi vsem bolnikom, kjer je to tehnično možno, omogočili življenje brez stalne stome. Zgodovinsko gledano so k temu pripomogli tako napredek na področju kirurških instrumentov (kirurški krožni spenjalniki) pa tudi napredek na področju kirurških tehnik. Seveda pa ima tudi tu medalja dve plati.
Četudi
se misel na trajno stomo morda zdi težka in nesprejemljiva, pa je
pozneje, ko je zdravljenje zaključeno, življenje z njo v resnici mnogo
lažje in prinaša človeku manj težav, kot če je bil ohranjen prehod blata
po običajni poti.
| 
Foto: Dreamstime
|
Včasih so naredili trajno stomo že pri tumorjih, ki so bili deset in več centimetrov visoko v danki, danes pa se je to močno spremenilo in je možen kirurški spoj med ostankom črevesa oziroma danke že v primerih, ko je tumor zelo blizu zadnjika. V teoriji je vse lepo, v praksi pa običajno bistveno manj, pove doc. dr. Grosek.
Danka ima pri odvajanju blata zelo pomembno funkcijo in če je odstranjena v celoti, to močno vpliva na odvajanje, svoje posledice ima seveda tudi obsevanje. Bolniki imajo lahko težave z nenehnimi driskami, nujnimi pozivi na blato, težko zadržujejo blato in imajo posledično težave s kontinenco le-tega. Prav zato je stoma v takih primerih bistveno boljša rešitev, zlasti potem, ko se človek nanjo navadi in jo brez težav neguje. Omejitev za življenje s stomo tako rekoč ni, doda sogovornik, s primernimi prilagoditvami in ustrezno opremljenostjo z izdelki za nego lahko človek gre kamorkoli in tudi počne tako rekoč vse.
Omeniti je potrebno še začasno stomo. To po besedah doc. dr. Groska naredijo pri bolnikih z rakom danke, zlasti če so bili obsevani. Povezave črevesa, ki so nizke, se namreč zelo slabo celijo, še dodaten problem pa so posledice obsevanja, zato z začasno stomo poskrbijo, da se operirani del danke razbremeni. Po nekaj tednih bolniku z novo operacijo naredijo črevesni spoj in omogočijo ponovno naravno pot odvajanja blata.
Klasično ali minimalno invazivno?
Kot smo že zapisali, je v kirurgiji že dlje časa prisoten trend vpeljevanja tako minimalno invazivnih kakor tudi robotsko vodenih posegov. Naš sogovornik pove, da čeprav je velik pristaš minimalno invazivne kirurgije, vedno in vselej najprej prisega na osnovni pogoj, in to je dobra kirurgija.
»Za bolnika je v resnici nepomembno, na kateri način je operiran, še kako pa je pomembno, da bo operacija dobro izvedena in bo rak odstranjen, pacient pa bo po njej dobro in hitro okreval. Nič ne pomaga, če je poseg izveden po vrhunski novi tehniki, a bolnik po posegu ne gre domov. Vsaka operacija vedno nosi s seboj tudi zaplete, ki so lahko zelo različni, tudi denimo infarkt, tromboza, embolija, a večinoma se pojavijo kirurški zapleti. Prav zato še enkrat poudarjam, da je glavni cilj vsakega kirurškega posega, da je izveden po načelih dobre onkološke kirurgije, po kateri bolnik popolnoma okreva.
Dejstvo pa je, da v zadnjem desetletju vse teži k minimalno invazivni kirurgiji, in to je zagotovo prihodnost, ki jo že živimo v sedanjosti. Minimalno invazivna kirurgija ima nedvomno svoje prednosti, ker je travma za bolnika manjša, okrevanje pa hitrejše in logično je, da je to dobro za bolnike.
Foto: Dreamstime
|
Robotski posegi so tudi zagotovo naša prihodnost, zlasti zato, ker so robotske platforme zelo primerne tudi za vpeljavo modernih tehnologij, ki prihajajo (obogatena in navidezna resničnost) in s katerimi si bo možno še dodatno pomagati pri sami operaciji. To je zagotovo prednost in vsekakor moramo slediti napredku, a prvo in najpomembnejše vodilo nam mora še vedno in vselej biti dobrobit bolnika.«
|
Priprava bolnika na operacijo
Končni uspeh operacije je odvisen od več dejavnikov, med pomembnejšimi pa je tudi splošno bolnikovo stanje in predpriprava na operacijo.
Kot pravi doc. dr. Grosek, je to še zlasti pomembno pri starejših bolnikih, ki so pogosto v slabšem splošnem zdravstvenem stanju in imajo pridružene bolezni. Prav zato je vse več govora o tako imenovani prehabilitaciji teh bolnikov, »pove sogovornik in tudi razloži, kako bi bila videti dobra predpriprava.
»Bolniku bi morali pokazati in ga naučiti vsaj nekaj tednov pred posegom, kako se pravilno diha, in ga spodbujati k temu, da bi čim več hodil, dvigal lažje uteži in pridobival kondicijo. Pomembna je tudi ustrezna prehranska podpora. V naši ustanovi smo predlanskim letom na osnovi mednarodnih analiz in priporočil uvedli še dodatno pripravo bolnikov na poseg. Ti se pred operacijo sčistijo, na dan operacije pa dobijo še antibiotike, s čimer poskrbimo za sterilnost prebavne cevi. Objavljeni rezultati mednarodnih raziskav namreč potrjujejo, da tako dosežemo boljše rezultate, kar si tudi vsi želimo,« zaključi doc. dr. Grosek.
Več o raku debelega črevesa in danke si preberite
TUKAJ.Napisala Maja Južnič Sotlar, Koloskop – Pomlad 2025
SKUPAJ SMO V TEM!